様式第2号（第3条関係）

有料公園施設利用許可申請書
年　　月　　日
(公財)水戸市スポーツ振興協会　様

申請者　住　所（所在地）

氏　名（名称及び代表者）

担当者
電　話

　　有料公園施設を利用したいので，水戸市有料公園施設管理規則第３条第１項の規定により，次のとおり申請します。
利　用　施　設	

利　用　日　時	年　　　　月　　　　日　　　時　　分から
年　　　　月　　　　日　　　時　　分まで	
利　用　内　容	

	
利　用　人　員	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　	
利　用　器　具	

　　※
利　用　料　金	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円　　	
　　※
備　　　　　考	

	
　注　※印欄は，記入しないこと。

様式第4号（第3条関係）

有料公園施設利用許可書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

(公財)水戸市スポーツ振興協会　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった有料公園施設の利用について，次の条件を付して許可します。
利　用　施　設	

利　用　日　時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　分から
年　　　　月　　　　日　　　　時　　分まで	
利　用　内　容	

利　用　人　員	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　	
利　用　器　具	
	
利　用　料　金	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備　　　　　考	

許可条件
　１　水戸市都市公園条例及び水戸市有料公園施設管理規則を遵守すること。
　２　係員の指示に従うこと。
　３　この利用許可書は，利用の際に係員に提示すること。
　４　許可に係る事項の変更又は取消しをするときは，有料公園施設利用変更（取消）申請書にこの利用許可書を添えて指定管理者に提出すること。	
　

様式第4号（第3条関係）
有料公園施設利用許可書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

(公財)水戸市スポーツ振興協会　印

　　　　　年　月　日付けで申請のあった有料公園施設の利用について，次の条件を付して許可します。
利　用　施　設	　大塚池公園野球場	
利　用　日　時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　分から
年　　　　月　　　　日　　　　時　　分まで	
利　用　内　容	
	
利　用　人　員	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　	
利　用　器　具	
	
利　用　料　金	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備　　　　　考	

許可条件
　１　水戸市都市公園条例及び水戸市有料公園施設管理規則を遵守すること。
　２　係員の指示に従うこと。
　３　この利用許可書は，利用の際に係員に提示すること。
　４　許可に係る事項の変更又は取消しをするときは，有料公園施設利用変更（取消）申請書にこの利用許可書を添えて指定管理者に提出すること。
　※　この施設は有料施設です。利用料金はご使用前にお支払いください。
なお，万一悪天候等でご使用にならなかった場合は，当日中に必ず総合運動公園へご連絡いただくと共に，領収書を持参のうえ1ヶ月以内に利用変更(取消)申請書を総合運動公園の窓口へ提出してください。
（受付時間は8:30～21:00，月曜日は17:00までとなります。℡029-243-0111）	

様式第１０号（第5条関係）

有料公園施設利用変更（取消）申請書
年　　月　　日
(公財)水戸市スポーツ振興協会　様
申請者　住　所（所在地）

氏　名（名称及び代表者）

担当者
電　話

　　有料公園施設の利用の変更（取消し）をしたいので，水戸市有料公園施設管理規則第５条第１項の規定により，次のとおり申請します。
　１　変更の区分
　　(1) 変更
　　(2) 取消し
　２　変更等の理由

　３　変更の内容
　	許可内容（許可番号：　　）	変更後の内容	
利用施設	　	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)
　　　　　　　　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　曜日)
　　　　　　　　　　時　　分まで	　　　　年　　月　　日(　曜日)
　　　　　　　　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　曜日)
　　　　　　　　　　時　　分まで	
利用内容	　	　	
利用人員	人	人	
利用器具			
※
利用料金	円	無	円	不足額
円	無	
備考	　	
　注１　利用内容は，詳しく記入すること。
　　２　※欄は，記入しないこと。
様式第１１号（第5条関係）
有料公園施設利用変更（取消）許可書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
	
(公財)水戸市スポーツ振興協会　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった有料公園施設の利用の変更（取消し）について，次の条件を付して許可します。
　１　許可の内容
　　(1) 変更
　　(2) 取消し

　２　変更の内容
利用施設	
	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分まで	
利用内容		
利用人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 人	
利用器具		
利用料金	円
	
備考		
　許可条件
　　１　水戸市都市公園条例及び水戸市有料公園施設管理規則を遵守すること。
　　２　係員の指示に従うこと。
　　３　この利用変更（取消）許可書は，利用の際に係員に提示すること。	

様式第１２号（第6条関係）

有料公園施設利用料金減免申請書

年　　月　　日　

(公財)水戸市スポーツ振興協会　様

申請者　住　所（所在地）

氏　名（名称及び代表者）

担当者
電　話

　

　　有料公園施設の利用料金の減免を受けたいので，水戸市有料公園施設管理規則第６条第１項の規定により，次のとおり申請します。
利用施設		
利用日時	　　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分から
年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分まで	
申請内容	減　　　額　　　　　　　　免　　　除	
申請理由		
※備考		
　注　※欄は，記入しないこと。

様式第１３号(第6条関係)

有料公園施設利用料金減免決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

(公財)水戸市スポーツ振興協会　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった有料公園施設の利用料金の減免について，審査の結果，次のとおり決定したので，水戸市有料公園管理規則第６条第２項の規定により通知します。
決定の区分	　１　次により減免を認めます　　２　申請を却下します	
減免の内容	　１　利用料金の減額　　　　　　２　利用料金の免除	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分まで	
利用施設	

減免の額	円　　	
備考	　	
　注１　この処分に不服があるときは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，水戸市長に審査請求をすることができます。
　　２　この処分の取消しの訴えは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，指定管理者を被告として，提起することができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第１４号(第7条関係)

有料公園施設利用料金還付申請書

年　　月　　日　
(公財)水戸市スポーツ振興協会　様
申請者　住　所（所在地）

氏　名（名称及び代表者）

担当者
電　話
　
　　有料公園施設の利用料金の還付を受けたいので，水戸市有料公園管理規則第７条第２項の規定により，次のとおり申請します。
利用施設		
還付申請の理由	　	
還付方法	　１　口座振替
　　(1) 金融機関名
　　　　　　　　　銀行　　　　本店・支店
　　(2) 名義人
　　(3) 口座の種類　　　　　　普通・当座
　　(4) 口座番号	２　現金払	
既納利用料金の額	円	
※
還付額	円　　	
※
還付額積算内訳		
※
還付年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)	
※
承認番号	第　　　　　　　　号	
　注　※欄は，記入しないこと。

様式第１５号(第7条関係)

有料公園施設利用料金還付決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

(公財)水戸市スポーツ振興協会　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった有料公園施設の利用料金の還付について，審査の結果，次のとおり決定したので，水戸市有料公園管理規則第７条第３項の規定により通知します。

　１　還付額　　　　　　　　　円

　２　還付方法
　　(1) 口座振替
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本店・支店	
名義人		
口座の種類	　　　　　　　普通　　　　　　　当座	
口座番号		
　　(2) 現金払

様式第１６号（第8条関係）

有料公園施設利用許可取消等通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

(公財)水戸市スポーツ振興協会　印

　　有料公園施設の利用について，次のとおり決定したので，水戸市有料公園施設管理規則第８条の規定により通知します。
住所		
氏名		
許可番号		
利用施設		
決定内容		
決定理由		
　注１　この処分に不服があるときは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，水戸市長に審査請求をすることができます。
　　２　この処分の取消しの訴えは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，指定管理者を被告として，提起することができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。